感觉障碍:基本分2分,程度:无(0分);与天气有关(1分);平常有冷、热、痛、麻木感(2分);冷、热丧失(3分)
皮肤改变:基本分2分,程度:无(0分);失去光泽、皮肤干燥(1分);色斑、皱纹(2分);皮肤干瘪,黄褐斑(3分)
潮热出汗:基本分4分,程度:无(0分);<3次/日 (1分);3—9次/日(2分);≥10日(3分)
抑郁及疑心:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,能控制(2分);生活信念(3分)
眩晕:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,不影响生活(2分);影响日常生活(3分)
疲乏:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);上四楼困难(2分);日常活动受限(3分)
骨关节痛:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,不影响功能(2分);功能障碍(3分)
头痛:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,能忍受(2分);需要治疗(3分)
心悸:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,不影响生活(2分);需要治疗(3分)
皮肤蚁走感:基本分1分,程度:无(0分);偶尔(1分);经常,能忍受(2分);需要治疗(3分)
泌尿系感染:基本分2分,程度:无(0分);<3次/年(1分);>3次/年(2分);>1次/月(3分)
性生活状况:基本分2分,程度:无(0分);性欲下降(1分);性交痛(2分);性欲丧失(3分)